事故經過

　　1998年9月28日，常熟凱蘭集團有限公司(常熟市緯編總廠，城鎮集體企業)技術發展部發出節日期間檢修工作通知，其中一項任務就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至10月3日進行清水池清理，并明確宋雨觀全面負責監護(見附件一)。10月1日上午宋雨現等三人完成清理汽浮池后，下午l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時45分，周榮祥發現徐玉芬沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業主施榮耀、邵衛金聞聲趕到現場。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛金在洞口接應，在此同時，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應。宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內，當宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應時，因洞口直徑小、(0.6m× 0.6m)，邵衛金身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵當即起來。隨后報警“110”。剛趕到現場的公司保衛科長沈建中見狀后即報警“119”，請求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫院搶救。結果，搶救無效，于當天下午2時50分三人全部死亡。

　　事故發生后，常熟市委、市政府領導十分重視，及時趕到現場。胡韜副市長到達現場后，立即了解事故情況，組織事故調查，部署善后工作，責成勞動局立即上報，要求常熟市電視臺跟蹤報道，并通過電視向全市各工礦企業發出緊急通知，請各單位以這次重大死亡事故為教訓，引以為戒，加強領導，完善管理，嚴格遵守安全操作規程，特別是節日加班檢修，更要嚴格監督，切實做好安全生產工作，確保一方平安。

　　事故原因

　　1. 直接原因：在清水池內積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿然進入池內作業，引起硫化氫氣體中毒，是事故發生的直接原因。

　　2. 間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內散發出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業計劃和操作規程，在未經多次沖水排污，沒有確認有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當第一個人下池后發生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施貿然下池救人。更為突出的是，當兩人已倒在池內，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態進一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設備維修工程部領導對清水池中散發出來氣體的性質認識不足，不知其危害的嚴重性，同時對職工節日加班可能會出現違章作業，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴重后果，放松了教育和現場監督。四是出事故當天，氣溫較高(31℃)，加速池內硫化氫揮發，加之池子結構不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進出口管道)，硫化氫氣體無法散發，造成大量積聚。

　　3. 綜上所述，發生這起事故的主要原因是職工違章操作。

　　事故的責任和處理建議

　　1.直接責任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規定》，周榮祥是負責污水處理的運行操作，是直接進行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規程，在未經反復沖洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應負直接責任，但他在營救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

　　2.主要責任：作為負責污水處理日常工作的污水處理站站長宋觀雨，嚴重失職。他沒有按照公司技術發展部下發的作業計劃和操作規程執行，對清洗清水池沒有盡到監護的責任，以致造成這起事故，應負主要責任。但他在營救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

　　3.領導責任：

　　主持設備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計劃到現場向宋雨觀按排任務，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現場安全管理，指導不夠，督促檢查不力，對這起事故應負直接領導責任。建議對盧錦鶴給予行政記過處分。

　　總經理朱祖麟和分管安全生產工作的副總經理邵麗華忽視節日加班期間的安全生產工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應負一定的領導責任。建議對朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。

　　防范措施

　　l.要認真吸取深刻教訓，切實加強對安全生產工作的領導，健全各項安全規章制度，修改和完善清理清水池安全操作規程。全面落實各級安全生產責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。

　　2.加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業的必須進行檢測，達不到國家衛生標準的，要限期整改。

　　3.加強對職工安全生產教育與培訓。重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。

　　4.強化現場監督檢查。凡是臨時作出的生產、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現場監督，明確負責人和監護人，嚴格按計劃和規程執行。

　　5.企業要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業，首先了解介質的性質和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風置換，正確選擇、帶好個體防護用具，并加強監護。

　　6.污水處理系統中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。

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