甲方：
        乙方：
        立責任書單位：
        為確保施工期間的人身、設備安全，以及運行中設備的安全運行，進一步明確施工中甲乙雙方職責，落實安全責任，根據建筑行業頒發安全工作的有關規定要求，特簽訂“施工安全責任書”作為工程承包合同的附件，有關條文如下：
        1、甲方安全職責：
        1.1甲方應對乙方事先提交的營業執照、施工資質和安全施工資格證書進行審查及備案，了解在此前的施工業績及施工安全情況。
        1.2審查由乙方提供的企業法人代表資格證書和企業法人代碼及稅務登記證書進行審查及備案。
        1.3審查由乙方填寫的外包工程施工企業安全資格審查表，包括施工人員概況、特種作業人員及“上崗證”復印件，審查由乙方提供須主管部門確認的工程負責人、施工技術負責人、現場安全負責人名單證明原件。甲方按規定及時向乙方發放施工證。
        1.4甲方應對乙方事先提交的該工程的“三措”計劃進行審查和指導，合格后監督乙方嚴格執行，必要時或根據乙方請求及《安規》要求增設甲方專人監護。
        1.5協調乙方提出的沿線交叉跨越線路停電配合等工作，必要時應會同乙方現場實地踏勘，商定施工方案。
        1.6開工前甲方負責向乙方負責人和現場施工負責人、工程技術人員及施工人員全面交待現場工作條件及工作環境，對有關安全注意事項進行交底，并應有完整的記錄或資料。
        1.7施工期間甲方有權對施工現場進行的安全監督，發現違章作業及危及人身、設備安全時，可及時制止、糾正，必要時有權停止其工作，并向乙方提出整改要求。
        1.8負責合同中規定由甲方承擔有關職責。
        2、乙方安全職責
        2.1必須具有國家行政部門發放的有效的“三證”：工商行政部門頒發的《營業執照》副本全套復印件、建設部門頒發的《企業施工資質證書》復印件和《施工安全資格證書》復印件。
        2.2提供企業法人代表資格證書和企業法人代碼證書及稅務登記證書復印件，同時應提供受法人委托簽訂經濟合同、簽訂安全責任書的證明書原件及“進（出）城承包工程許可證”。
        2.3開工前乙方應填寫《工程施工企業安全資格審查表》、《施工（工作）人員概況》，提供特殊工種作業人員名單及“上崗證”復印件，提供經主管部門確認的工程負責人、施工技術負責人、現場安全負責人名單的證明原件。
        2.4開工前組織對全體現場施工作業人員進行安全、技術交底，明確工作任務，使全體施工現場各級人員掌握工程特點及安全操作規程、施工安全措施、安全注意事項。對施工作業人員定期進行安全活動和總結，并有記錄，必要時請甲方派員參加。
        2.5開工前提供維護工程的施工組織方案、施工作業計劃、安全管理制度、組織措施和技術措施，對復雜或危險性較大的工程必須訂立單項措施。
        2.6禁止使用未成年人及老弱、殘人員。對施工現場的新入人員（包括臨時工、合同工與參加勞動人員）必須進行三級安全教育及交待現場安全注意事項，相關記錄、資料正確齊全，方可進場作業。對技術性較強的工作禁止使用臨時工、民工或勞務協作工，臨時招用的民工進行適合現場作業的安全教育后方可進行地面輔助作業工作，民工、臨時工的安全責任均由乙方負責。
        2.7施工期間，各種交通工具、設備和工具等均由乙方自備。工程使用的施工機械、工器具及防護設施的必須有安全檢查記錄。交通工具、設備和工具的維修與保養，以及在使用過程中發生故障或傷亡事故的費用由乙方負責承擔。甲方不負任何連帶責任。
        2.8施工時，乙方嚴格執行安全操作規程，并做好各種安全防范措施，指定專人負責安全工作，明確安全員。對在正在使用的設備上施工的，應與甲方一起制定詳細的施工方案才能施工。施工中一旦發現有安全隱患的，乙方應立即停工，并報告甲方及其他有關職能部門，采取措施整治后確保萬無一失再施工。施工人員進行作業時必須正確穿戴好安全防護用品，切實保證施工中的人身、設備安全。
        2.9乙方施工人員應持有勞動部門頒發的上崗證方可參加施工。對從事垂直運輸機械、安裝拆卸、爆破等特種作業的，必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書后方可上崗作業。全體施工人員（包括民工）必須按甲方規定佩證上崗。
        2.10乙方應在施工現場的危險部位設置明顯的安全警示標志。乙方對工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線、電力、通信線路等，應當采取專項防護措施。如沒有防護，或防護不當而導致既有設施損壞，由乙方承擔一切責任。
        2.11及時詳細地對沿線交叉跨越、高低壓線路等進行實地踏勘，提供書面資料，便于甲方協調配合。
        2.12乙方必須接受甲方監督和指導，發生人身事故或危及施工安全情況，必須立即報告甲方。乙方負責人（安全施工第一責任者）對甲方提出的有效意見必須及時整改。
        2.13負責合同中規定由乙方承擔有關職責。
        3、安全考核：
        3.1若因乙方人員違反本責任書或違反《安規》及安全規章制度，由此造成的一切后果均由乙方承擔全部安全責任。
        3.2若因合同期內乙方維護不力或安全防護措施不到位，造成重大安全責任事故，一切后果均由乙方承擔全部責任。甲方并且可以作出取消其代維資格，合同終止的處理。
        3.2 若因乙方人員積極采取有效防范措施，無違反本責任書或違反《安規》及安全規章制度，并在合同期內沒有發生責任安全事故，甲方應對乙方在安全工作上給于適當獎勵。（建議獎勵2000元左右）
        4、本責任書一式四份，甲、乙雙方各執二份，責任書中未盡事宜，雙方協商解決。本責任書經雙方簽章后生效。
        甲方蓋章：乙方蓋章:
        代表：代表：
        簽訂日期：簽訂日期：