甲方：
乙方：
    為進一步規范青年安全監督崗工作，充分發揮青年安全監督崗在企業安全生產工作中的監督保障和示范促進作用，激發青年安全監督崗崗員的工作積極性和主動性，服務本項目安全目標的實現和施工生產任務的順利完成，項目部與青年安全監督崗協商簽訂本責任書。
    一、包保期限：從工程開工至竣工
    二、甲方責任
    1.納入體系。關心和支持青年安全監督崗及其崗員的工作，將青年安全監督崗活動納入項目安全生產責任制體系，同布置、同落實、同考核。
    2.支持活動。根據生產要求，提供有關安全生產工作的文件、參考資料以及技術幫助。支持青安崗崗長作為代表參加交班會、周例會以及其他有關安全工作的會議，參加安全生產大檢查。
    3.加強管理。支持青年安全監督崗從事安全檢查監督管理活動，賦予其開展工作所必要的權力。
    三、乙方責任
    認真履行青年安全監督崗基本職責，詳見《》（須結合生產一線單位實際列出具體職責和工作內容）。
    四、考核兌現
    1.考核兌現由黨政組織委托安質部門和團組織按季度（每年3、6、9、12月末）進行。
    2.每季度青年安全監督崗履行職責情況良好，甲方要兌現崗長每月200元的青安崗津貼，兌現崗員每月100元的青安崗津貼，并在此基礎上按每月100元標準增發每月“青安之星”當月津貼。對發現、排除重大安全隱患的，應給予一次性特別獎勵（一次性特別獎勵標準由項目部行政與青安崗協商確定，一般應不低于每人100元的標準）。
    3.經考核，青年安全監督崗未能按《辦法》規定正常履行職責，則取消當季青安崗全體成員津貼。
    五、附則
    本合同一式三份，自簽字之日起生效，甲乙雙方各一份，團組織留存一份備案。
　　　　
　　　　
　　　　
    甲方簽字（章）：                    乙方簽字（章）：           
       年   月  日                       年   月  日