一、 作業項目
(一) 作業地點：XXX巷道大坡度范圍內。
(二) 作業內容：（根據以下內容選擇）
(三) 大坡度巷道內管路維修、巷道沖洗、清理雜物、風筒維修、隔爆吊掛、補打錨桿錨索、維修硬化路面等
(四) 計劃作業時間： 2015年 月 日~ 月 日，每天9:00~14:30
二、 重點措施摘要
(一) 現場管控重點：
(二) 重點管控措施：
三、 現場施工組織分工
(一) 現場負責人：班組長或由區隊指定負責現場施工的組織人員
(二) 現場安全監護人：安全監護人為跟班隊長或由區隊指定的安全檢查監督人員
(三) 主要作業人員 ：班組所有人員
四、 作業工藝流程及施工方案
五、 危險源辨識及風險分析
（一）大坡度巷道通用危險源辨識及風險分析
1. 大坡度巷道內存在機動車輛，極易發生跑車事故，屬重大危險源，導致作業人員傷亡事故發生。
2. 大坡度巷道內存在的物料、設備設施等極易沿坡滾落，可能導致作業人員和非作業行人受到傷害。
3. 傾斜巷道人員路面泥濘，容易導致作業人員和行人滑倒、跌倒，造成人身傷害。
（二）根據以上作業的具體內容，從“人、機、環、管”和作業流程、施工方案中逐步分析查找存在的危險源并進行風險分析。
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六、 安全技術措施
（一）大坡度巷道通用危險源預控安全措施。
1. 防止機動車輛在大坡度巷道對人員傷害的安全措施
在大坡度巷道的坡頭坡底兩端，設置柵欄，懸掛“禁止通行”警示牌板，禁止車輛通過，并設專人警戒安全。不設專人警戒時，必須對設置的柵欄兩端固定牢固并上鎖。
2. 防止物料滾落安全措施
（1） 對作業地點上方的傾斜巷道進行檢查、清理容易滾落的物體、材料等，（或在作業范圍上方巷道5~10米處設置阻擋板，阻擋板高度不低于30cm，放置物件材料滾落下滑。）
（2） 為了防止作業點下方巷道人員受到傷害，在作業范圍下方巷道5~10米處設置阻擋板，阻擋板高度不低于30cm.
3. 防止人員滑倒安全措施
（1） 對作業范圍內的巷道地板進行清掃或沖洗，防止作業人員滑倒跌傷。
（2） 在人員作業行走區域巷道幫側設扶手拉繩，行走人員牽繩行走。
4. 其他安全要求
（1） 大坡度巷道若劃分多個作業點同時進行施工作業，每處作業點的施工間距不得小于30米，有兩個作業點沿相對方向減少間距作業必須有預控安全措施。
（2） 大坡度巷道施工作業，只允許單個區隊進行同一類型的作業項目，嚴禁有兩個不同區隊、不同類型項目的交叉或平行作業。
（3） 每次作業結束，立即清理現場物料及雜物，嚴禁在大坡度巷道范圍內存放和遺留。
（二） 根據具體施工項目進行的危險源辨識及風險分析，制定對應的預控安全措施
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（三）其他應補充的安全措施、或質量技術操作要求
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七、 措施貫徹簽字表（略）
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